[ Pobierz całość w formacie PDF ]
rymi otrzymującymi standardowo koloidy i krystaloidy67.
Hemoglobina rekombinowana. W oparciu o techniki inżynierii genetycznej
wyprodukowano całkowicie sztuczne i zmodyfikowane hemoglobiny, które po zamknięciu
wraz z 2,3DPG w polimerowe kapsułki o średnicy 1 m utrzymują się 20 godzin w krążeniu
oraz posiadają dobre powinowactwo do tlenu (P50=30 mmHg). Ten kierunek poszukiwań
22
posiadają dobre powinowactwo do tlenu (P50=30 mmHg). Ten kierunek poszukiwań wydaje
się najbardziej obiecujący klinicznie.
Fluorokarbony (PFC). Emulsje fluorokarbinowe cechują się wysoką rozpuszczalnością
gazów, niską lepkością i obojętnością chemiczną. Wykazanie, że fluorocarbony są dobrze
tolerowane przy infuzji dożylnej zaowocowało wprowadzeniem do praktyki klinicznej pierw-
szego, powszechnie dostępnego substytutu krwi pod nazwą fluosol-DA. Wadą preparatu jest
linearna zależność zawartości tlenu od PaO2 ,co wymaga stosowania wysokiego stężenia tle-
nu w mieszaninie oddechowej (1 ml flosolu przenosi 0,8 ml O2 przy 100% O2 w mieszaninie
oddechowej). Inne niekorzystne cechy to zdolność aktywacji kaskady dopełniacza oraz wyso-
ka osmolarność roztworu68. Fluorokarbony wychwytywane są z krążenia przez układ siatecz-
kowo-śródbłonkowy, a następnie bardzo powoli eliminowane przez płuca.
Zastosowanie PFC u 492 chorych w czasie dużych operacji po spadku hemoglobiny poni-
żej 8g% pozwoliło na wyrazne zmniejszenie ilości przetaczanej krwi allogenicznej, przy
czym u 52% pacjentów uniknięto całkowicie potrzeby przetaczania krwi69.
3.3.1.5. Przywrócenie ciśnienia perfuzji
Obserwacje kliniczne dowodzą, że utrzymanie ciśnienia tętniczego ma decydujący wpływ
na przeżycie w każdym rodzaju wstrząsu. We wstrząsie krwotocznym, w odróżnieniu od sep-
tycznego, nie obserwuje się spadku oporu naczyniowego i wypełnienie łożyska w większości
przypadków pozwala na przywrócenie ciśnienia perfuzji. Jednakże w nielicznych przypad-
kach zaawansowanego wstrząsu krwotocznego niezbędne jest użycie środków wazopresyj-
nych.
Terapię wazopresorami należy rozpocząć po wstępnym przetoczeniu płynów. Brak zgody,
jakie wartości ciśnienia tętniczego można uznać za optymalne u chorych we wstrząsie. Za
minimum średniego ciśnienia tętniczego (MAP) przyjmuje się zwykle 60mmHg, ponieważ
poniżej tej wartości przestaje funkcjonować autoregulacja krążenia wieńcowego, mózgo-
wego i nerkowego (przepływ w tych narządach staje się proporcjonalny do ciśnienia tętni-
czego). U osób z nadciśnieniem i miażdżycą krzywa autoregulacji jest przesunięta w pra-
wo, tzn. autoregulacja i prawidłowa perfuzja narządowa są zapewnione przy wyższym
MAP.
Podstawowymi lekami wazopresyjnymi we wstrząsie krwotocznym pozostają katechola-
miny. Z ich pomocą można nie tylko przywrócić opór krążenia systemowego, ale również
poprawić kurczliwość mięśnia sercowego. Pojawiły się ostatnio doniesienia o skuteczności
wazopresyny w przywracaniu ciśnienia perfuzji.
Noradrenalina (NA). Pozostaje lekiem z wyboru w przywracaniu ciśnienia perfuzji w
hipotensji tętniczej. W dawce 0,03-5 mcg/kg/min NA wyraznie podwyższa opór obwodowy
(SVR) i średnie ciśnienie tętnicze (MAP). Dodatni efekt inotropowy, w którym pośredniczą
23
receptory 1 oraz -adrenergiczne, jest mniej pewny, ale spodziewać się można poprawy
funkcji obu komór serca wskutek wzrostu przepływu wieńcowego. Zwiększając zużycie tlenu
przy niezmienionej jego dostawie powoduje cofanie się laktemii, poprawę tonometrii oraz
ustępowanie zaburzeń narządowych bez potrzeby forsowania rzutu serca70. Wykazano u cho-
rych z oligurią pokrwotoczną (utrzymującą się pomimo resuscytacji płynami), że infuzja no-
radrenaliny (0.5-1,5 mcg/kg/min) zwiększa filtrację kłębkową i diurezę71.
Wazopresyna. Ten stosowany od dawna w moczówce prostej nonapeptyd znalazł nowe
pola zastosowań: w resuscytacji krążeniowo-oddechowej (ostatnie rekomendacje polecają lek
jako alternatywę adrenaliny) oraz w każdej postaci wstrząsu słabo oddziaływującego na wa-
zopresory katecholaminowe. Uwalniana z tylnego płata przysadki wazopresyna jest przede
wszystkim regulatorem osmolarności osocza poprzez nerkowy efekt osmotyczny. Peptyd po-
woduje również wazokonstrikcję i wzrost oporu systemowego dzięki aktywacji receptora V1a
w mięśniówce gładkiej naczyń. W niskich dawkach pobudzając receptor oksytocynowy uwal-
nia tlenek azotu z endotelium, co może osłabiać efekt wazokonstrikcyjny. W efekcie, na na-
czynia mózgowe, wieńcowe i płucne wazopresyna w niskich dawkach działa rozkurczająco!
Na naczynia nerkowe pozostaje bez większego wpływu.
Preparatem najczęściej stosowanym w cytowanych pracach klinicznych jest Pitressin, któ-
rego okres półtrwania wynosi 6 minut i podawany jest w ciągłej infuzji dożylnej (pompa
strzykawkowa) w dawce 0,01 - 0,6 U/min. Z uwagi na łatwiejszą dostępność można zastoso-
wać wazokonstrikcyjny analog wazopresyny - terlipresynę (w Polsce zarejestrowanym dożyl-
nym preparatem terlipresyny jest remestyp). Okres półtrwania terlipresyny wynosi około 50
minut, co umożliwia podawanie leku w dawkach bolusowych (przeciętnie 1mg remestypu 3 -
4 razy na dobę). W praktyce korzystniej jest rozpuścić 1mg remestypu w 50ml 0,9% NaCl i
podać w 3-godzinnej infuzji z pomocą pompy strzykawkowej.
Powikłaniem wlewu wazopresyny może być ischemia miokardium z depresją funkcji lewej
komory oraz zaburzenia rytmu. Doświadczenia kliniczne u chorych z żylakami przełyku
wskazują, że częstość efektów ubocznych po terlipresynie jest mniejsza, niż po wazopresy-
nie72.
3.3.1.6. Zrodki inotropowe
Utrzymywanie się objawów hipoperfuzji tkankowej, pomimo uzupełniania łożyska naczy-
niowego i zatrzymania krwotoku, jest wskazaniem do inotropowego wsparcia pompy serco-
wej. Do środków najczęściej stosowanych we wstrząsie krwotocznym należą dopamina i do-
butamina. Obie katecholaminy z uwagi na siłę działania i krótki czas półtrwania stosuje się w
ciągłej infuzji z użyciem pompy strzykawkowej.
Dopamina. W dawce 5-10 mcg/kg/min. jest lekiem z wyboru we wstrząsie krwotocznym
dzięki połączeniu efektu inotropowego z naczyniowym (podnosi ciśnienie poprzez stymulację
receptora -adrenergicznego).
[ Pobierz całość w formacie PDF ]